Его Высокопреосвященству,
Высокопреосвященнейшему Вениамину,
Митрополиту Оренбургскому и Саракташскому
Должность
1. Сан, имя, отчество, фамилия
Или
2. Фамилия, имя, отчество
Прошу благословения Вашего Высокопреосвященства
уволить меня по собственному желанию с «дата» месяц, год.
«____» ____________ 20 г. _____________________________